//
you're reading...
Uncategorized

PRIMING AND HEMODELUTION IN CPB

Cairan di dalam tubuh manusia pada umumnya adalah sebanyak 60 %/kg BB.  Tetapi presentase cairan secara spesifik adalah sbb :

  • Bayi/ anak-anak          : 70 – 80 % / Kg BB
  • Dewasa                            : 50 – 60 % / Kg BB
  • Manula                            : 45 – 50 % / Kg BB

Perbedaan presentase volume inilah yang seharusnya dapat diperhatikan dalam melakukan sebuah intervensi

  • Cairan tubuh (60 %) tersebar di :
  1. 20 % terdapat pada ektrasel (5 % plasma & 15 % interstitial)
  2. 40 % terdapat pada intrasel
  • Dimana Extra cellular & Intracellular Fluid ini akan dipengaruhi oleh  Volume, Concentration, Composition

Fluid Composition :

  • Solvent:  Water
  • Solutes:
    Non-electrolytes:  glucose, cholesterol, fats
    Electrolytes:  salts
  • Most mass:  Non-electrolytes
  • Most particles:  Electrolytes \
    Most influence on water shifts (osmolarity)

Solute Distribution in Fluid Compartments (Cations and Anions in Body Fluids)

Fluid Concentration

  • Isotonis, hipertonis, hipotonis (lebih menunjukan kadar Na dalam larutannya)
  • Isoosmolar, hiperosmolar, hipoosmolar
  • Isotonic (310 mOsm/L), Hiper (315-350 mOsm/L), Hipo (270 mOsm/L)
  • Expressed in milliequivalents per liter (mEq/L), a measure of the number of electrical charges in one liter of solution
  • mEq/L = (concentration of ion in [mg/L]/the atomic weight of ion) ´ number of electrical charges on one ion
  • For single charged ions, 1 mEq = 1 mOsm
  • For bivalent ions, 1 mEq = 1/2 mOsm

Proses Transport

  • Pasif : Filtrasi, Difusi, Osmosis
  • Aktif : Pompa Na-K, etc

Kebutuhan cairan :

  • Dewasa : 50 cc / Kg BB
  • Pediatrik :         < 10 Kg         : 100 mL/Kg/ hari
  • 10 – 20 Kg    : 1000 mL + 50 mL / Kg / hari
  • > 20 Kg        : 1500 mL + 20 mL / Kg / hari

The Integration of Fluid Volume Regulation and Sodium Ion Concentrations in Body Fluids

PRIMING

Priming adalah suatu cara untuk mengisi sirkuit CPB dengan cairan tertentu sehingga sirkuit bebas dari udara dan terjadi delusi yang diinginkan selama CPB. Selain itu juga ini juga untuk mengurangi donor darah untuk priming.

Oleh karena itu pemilihan cairan priming yang mendekati kondisi dan konsentrasi cairan dalam tubuh secara alami sangatlah kompleks. Dan pemilihan cairan priming ini dipengaruhi oleh :

  • Osmolaritas

Tekanan osmotic dari cairan priming hendaknya seoptimal mungkin seperti yang diplasma. Jadi cairan yang mungkin dipakai adalah cairan isotonic. Jika kita menggunakan cairan hypotonis maka akan terjadi hemolisis dan perpindahan cairan ke intravascular. Di lain sisi cairan hypertonis bias menyebabkan erytrosit  dan intravascular overload.

  • Elektrolit

Diharapkan dengan kondisi elektrolit di intravaskular untuk mencegah terjadinya penurunan elektrolit

  • Delusi

Jika kita menggunakan priming murni kristaloid maka cairan tubuh akan terjadi dilusi. Namun hal ini perlu diperhatikan besar terjadinya penurunan hematokrit ataupun fluid overvolume. Tekanan onkotik akan turun drastis jika murni cairan kristaloid yang ditambahkan sehingga perpindahan cairan akan terjadi walaupun cairan kristaloid tadi isotonis. Hal ini akan nampak jelas setelah 20- 30 menit selama bypass. Jadi perlu osmotic agent lainnya sesuai dengan prediksi lamanya CPB.

Sehingga cairan priming bisa dibagi menjadi : Clear and Blood Priming


Jenis priming saat ini terbagi menjadi 2, yaitu clear priming (priming dengan penggunaan kristaloid) dan blood priming (priming dengan penggunaan darah donor). Pemilihan penggunaan clear atau blood priming khususnya didasarkan kepada alasan sbb :

  1. Berat badan
  2. Nilai hematokrit

1. Berat badan

Nilai berat badan merupakan salah satu indicator yang secara tidak langsung dapat menggambarkan kematangan fungsi organ-organ tubuh. Pada pasien dewasa, dimana kematangan fungsi organ tubuh sudah sempurna, maka tubuhnya akan mampu mengkompensasi clear priming dengan nilai volume plasma yang sedikit dibandingkan dengan blood priming. Dan untuk pasien pediatric dimana jumlah cairan priming dibandingkan blood volume pasien hampir berimbang bisa menyebabkan hemodelusi hebat, oleh karena itu perlu adanya tambahan darah untuk primingnya. Hal ini juga sesuai dengan kematangan fungsi organ belum sempurna, maka akan lebih mudah menerima cairan yang sesuai dengan kondisi tubuhnya dengan penggunaan darah sebagai priming. Disamping itu, alasan penggunaan blood priming pada anak-anak adalah dikarenakan dalam blood priming terdapat plasma, elektrolit, dan komponen darah yang dibutuhkan dibandingkan hanya dengan penggunaan clear priming.

2. Nilai hematokrit

Seperti yang telah dijelaskan sebelumnya bahwa pada priming ada nilai Ht yang diharapkan selama CPB. Nilai ini dapat kita hitung dengan penghitungan rumus Ht C. Jika nilai Ht C yang didapatkan ternyata kurang dari Ht yang diinginkan, maka biasanya perlu persiapan packed cell untuk dewasa dan penggunaan blood priming pada pasien anak-anak. Tetapi jika nilai Ht C yang didapatkan ternyata lebih/cukup dari Ht yang diinginkan, maka tidak perlu penggunaan darah dalam primingnya (clear priming). Untuk pasien anak-anak dengan clear priming dan Ht bisa dicapai, maka biasanya perlu ditambahkan seperti albumin ataupun FFP untuk mempertahankan osmotic cairan. Dimana FFP ini mempunyai keunggulan mengandung Antitrombin III yang berfungsi sebagai factor antikoagulasi. Sedangkan albumin mempunyai kelebihan bisa melapisi lapisan dalam tubing sehingga aliran darah dalam sirkuit bisa lancar.

Risk of using blood priming :

  1. Lebih mudah terinfeksi oleh virus penyakit darah pendonor
  2. Transfusi dengan darah memiliki peluang terkena reaksi anafilaktik sebesar 0.2 – 0.5 %
  3. Jumlah BV darah pendonor besar

Komposisi cairan Priming

Dewasa

  • Cairan kristaloid (RL)                                : 1000 – 1500 mL
  • Cairan koloid (Gelofusin/haemacel)   : 500 mL
  • Heparin                                                           : 25 mg/L diluen
  • Bicnat                                                               : 30 mEq
  • Manitol 20 %                                                 : 100 mL

Anak

1). BB < 6 Kg

    1. Darah Heparin       : 500 mL (470 mL darah + 30 mL Dx 5%)
    2. RL                                : Jumlah diluen
    3. Heparin                     : 30 mg/L diluen
    4. Bicnat                         : 5 – 10 mEq

Ket :

Darah heparin seringkali disebut sebagai fresh blood karena hanya mampu bertahan dalam selama 3- 6 jam. Darah ini diberikan pada anak dengan BB < 6 Kg dengan alasan sbb :

  1. Penyesuaian terhadap kematangan fungsi organ tubuhnya, sesuai dengan yang telah dijelaskan diatas
  2. Fresh blood mengandung beberapa komponen yang penting, yaitu :

–          2, 3 Diphosphoglycerate (DPG)

Ditemukan pada sel darah merah untuk membawa oksigen. Kandungan DPG akan berkurang jika darah disimpan lebih dari 6 jam

–          Elektrolit

Semakin lama waktu penyimpanan darah, maka konsentrasi elektrolit didalam darah akan mengalami perubahan

–          Fibronectin

Merupakan mononuclear phagocyte system Sistem ini akan berkurang fungsinya ketika menggunakan darah simpan dan bukan dengan fresh blood.

2)  BB 6 – 18 Kg

a. Darah CPD          : 500 mL

b. RL                     : Jumlah diluen

c. Heparin              : 25 mg/unit darah + 30 mg/L diluen

d. CaCl2                 : 5 mL

e. Bicnat                : 20 mEq

Ket :

Darah CPD ( Citrat, Phosphat dan Dextrosa) seringkali disebut sebagai darah WB atau store blood (darah simpan), karena darah ini mampu bertahan > 3 bulan. Seperti juga darah heparin, maka darah CPD digunakan pada anak-anak dengan BB 6 – 18 Kg untuk menyesuai kepada kematangan dan perkembangan fungsi orang tubuh.

Citrat diberikan pada darah simpan ini karena Citrat dapat berikatan dengan Calsium untuk mencegah koagulasi. Karena alasan ini pula menyebabkan Ca menjadi berkurang, sehingga dalam setiap pemberian WB CPD harus diikutsertakan priming CaCl Sedangkan

Phosphat dan Dextrosa berfungsi sebagai buffer

3. BB > 18 Kg

a. RL            : 500 – 1000 mL              c. Heparin    : 25 mg/L diluen

b. Gelofusin           : 500 mL                d. Bicnat                : 30 mEq

Additive In Priming

  1. Albumin
    • Albumin merupakan salah satu cairan koloid terpenting di dalam tubuh. Cairan ini sebagian besar terdapat pada intravaskuler dan 80 % berperan dalam pengaturan tekanan onkotil koloid. (Grunert, 1986).
    • Berat molekul (Mw) albumin sebesar 69.000
    • Albumin di sintesis di hati. Hal-hal yang memperngaruhi sintesis albumin di hati adalah sbb (Lundsgaard-Hansen, 1986):

– Disfungsi hati

– Malnutrisi protein

– Trauma pembedahan : menstimulasi proses katabolisme

  • Human albumin solution is available as a standard 4.5 % concentrated from of “salt poor” albumin which 10 or 20% solution and are hyperoncotic (McClelland,1990)
  • The half-life of albumin within the body is about 20 days, although its half-life within plasma varies from less than 2 hours to more than a day (Lewis, 1980)
  • Dibeberapa referensi bagus untuk kasus non sianotik, karena tak terjadi depresi factor pembekuan…Untuk kasus Sionik disarankan memakai FFP
  • Melapisi lapisan dalam sirkuit tubing (seperti pelumas)
  • Dibuat dari kolagen yang berfungsi untuk mempertahankan tekanan onkotik koloid
  • 2 produk gelatin yang terbanyak digunakan saat ini :
  1. Gelatin

1)      Gelofususine (Hausmann Lab.) : Succinylation, forming the modified fluid (or succinylated). Mw : 30.000

2)    Haemaccel (Behring) : Urea-Linkage (polygeline or urea linked gelatins). Mw : 35.000

  • Gelatin menghasilkan plasma pada setiap pemberian 0.8 ml/ml cairan, dengan waktu 2-6 jam
  • Pemberian gelatin dapat berisiko terhadap timbulnya reaksi anafilaktik/alergi. Untuk mencegah munculnya reaksi ini maka perlu diberikan medikasi dengan histamine.

Heparin

Anti koagulan

Bicnat

Mempertahankan pH. 8-11 % setiap 16 % mL cairan priming

Mannitol

  • Bereaksi sebagai diuretic osmotic yang kuat
  • Mencegah terjadinya reperfusion injury yang diakibatkan oleh radikal bebas (Gardner, et.al, 1983), sehingga dapat mencegah terjadinya ischemic (Stewart, et.al., 1981)

Steroid

Untuk mengurangi/ mencegah efek dari respon inflamasi. Dosis 20-30 mg/kg BB

Aproptinin

This used to significantly reduce blood loss in vascular surgery.

The current dose: 1 ml/kg in prime

HEMODELUTION

Prinsip hemodilusi untuk mengurangi efek CPB. Dimana caranya adalah mengurangi viskositas darah secara significant. Hal ini dilakukan agar mengurangi trauma darah selama CPB, perfusi jaringan sewaktu CPB bisa tercapai(karena menurut referinsi dan penelitaian yang ada dengan hematocrito 20-25% pada klien dewasa dan 30% pada pediatrik bisa meningkatkan perfusi selama CPB), penurunan tahanan total, Turunnya viskositas mengakibatkan hematocrit akan mengalami penurunan dan tekanan onkotik juga turun.

Oleh karena itu Ht selama CPB diharapkan 20-25% setelah dicampur dengan cairan priming. Penting sekali untuk menghitung prediksi Ht setelah dicampur dengan cairan priming, Sehinnga kita bias melakukan tindakan selanjutnya jika memang diperlukan, contoh jika kasus Hb rendah.

Untuk mendapatkan nilai Ht yang diinginkan selama CPB, sekaligus untuk mengukur kecukupan jumlah cairan priming, maka didasarkan kepada perhitungan sbb :

Ht C = Ht P x BV x 100 %

PV + BV

Ket :

Ht C   = Perkiraan Hematokrit pasien selama CPB

Ht P   = Hematokrit pasien sebelum operasi

BV      = Blood Volume

PV      = Priming Volume

Jumlah priming volume pada dewasa adalah sekitar 2000 mL, sedangkan pada anak-anak 800-1500 mL.. Khusus pada anak-anak dibawah 18 Kg dengan penggunaan blood priming, agar tidak terjadi hemodilusi yang terlalu besar pada penambahan cairan kristaloid, maka jumlah penambahan cairan kristaloid didasarkan kepada perhitungan sbb :

Jumlah diluen = Hb P – 9 x BV + jumlah donor darah

Hb P                                4

Ket :

Hb P   = Hb pasien sebelum operasi

BV      = Blood Volume

Untuk tekanan onkotik sendiri dijaga dengan memberikan albumin selama CPB berjalan. Selain itu juga kenapa pada caian priming diberikan cairan koloid.

Sebenarnya hemodelusi ini diharapkan seminim mungkin, kenapa…??? Karena diteory setelah darah telah kontak dengan cairan priming, diharapkan dikurangi……..

Sumber Buku

  1. CPB, REED 258-262, 314-316,
  2. Manual CPB 29-35, 67-68, 157-160, 207-214
  3. CPB : Physiology, Related Complication, and Pharmacology 52-54, 96-97
  4. CPB, Gravlee 186-194,

About ida simanjuntak

i'm a perfusionist

Diskusi

Belum ada komentar.

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s

%d blogger menyukai ini: