//
you're reading...
PERFUSIONIST, Uncategorized

MYOCARDIAL PROTECTION

Istilah “myocardial protection” adalah  strategi dan metodologi yang digunakan untuk mengurangi atau untuk mencegah disfungsi miokard pasca iskemik yang terjadi selama dan sesudah operasi jantung. Ini berhubungan dengan dari ciri khas miokard dimana dia merupakan otot yang bekerja cukup berat dimana berkontraksi secara continue dan memerlukan konsumsi oksigen yang cukup tinggi (mengkonsumsi 80% Oksigen dalam sirkulasi koroner). Jadi miokard hanya sangat sedikit mentoleransi adanya ischemia.

Dan secara umum ischemia ini dibagi menjadi 3 bagian dalam ruang lingkup “Heart Surgery”, yaitu :

  1. Antecedent ischemia yaitu ischemia yang terjadi sebelum CPB
  2. “Protected” ischemia yaitu terjadi selama dalam proses CPB contohnya ketika pemberiaan myocard protection, pada maldistribusi cardioplegia, komposisi cardioplegia yang tak tepat, teknik pemberiaan cardioplegia yang tak adekuat,
  3. Reperfusion injury yaitu terjadi setelah cross clamp off dan CPB off

Dan proses keparahan dan durasi dari Iskemia Miocard sangat berhubungan dengan keseimbangan akan supplay dan demand oksigen dan kepatenan ”circulation washout” dari akumulasi dari hasil product dari metabolisme aerob dan anaerob.

Dan beberapa faktor yang mempengaruhi iskhemia menjadi irreversible antara lain : keparahan iskhemia, temperatur miocard, demand energy, collateral koroner. Sebagai contoh ketika koroner teroklusi selama 30 menit pada miocard yang sedang bekerja maka akan terjadi kematian sel yang cepat.

Oleh karena itu, miokard perlu dipantau dengan adanya ischemia selama operasi jantung terbuka(yang menggunakan HLM). Karena jantung harus dibuka dan dibuat seminimal mungkin getaran kontraksi jantungnya atau bahkan ”no beating” sehingga mempermudah tindakan operasi. Telah banyak teknik yang dikembangkan untuk memproteksi miokard dari cidera selama jantung “diistirahatkan” dan ketika peran sirkulasi diambil alih HLM.

Adapun prinsip utama dari proteksi miokard:

  1. Reduksi aktivitas metabolisme dengan hipotermi
  2. Penghentian kontraksi miocard yang bersifat  therapeutic dan semua aktivitas listrik.

Prrkembangan Strategi Proteksi Miokard
1. Tehnik Non Cardioplegic (belum dibahas)

2. Tehnik Menggunakan Cardioplegia

  1. a. Definisi

Cardioplegia adalah larutan yang mengandung berbagai macam zat kimia untuk menghentikan kontraksi otot jantung secara cepat untuk menghasilkan lapangan operasi yang tenang, dan proteksi terhadap cedera akibat iskemia dan reperfusi.

  1. b. Cara kerja

Larutan ini dialirkan ke dalam system sirkulasi koroner jantung untuk menginduksi dan “maintain” paralysis selama operasi. Tujuan dari pengaliran larutan ini yaitu membuat kandungan ion potassium di extracellular lebih tinggi sehingga mengurangi gradient transmembrane dari ion potassium di ekstraselular dan intraselular. Dan ini akhirnya akan terhambatnya repolarization karena potensial resting membrane(± 70-90 mV) akan lama dicapai untuk menghasilkan impuls listrik. Kemudian jantung akan melemah dengan tidak adanya electricity ataupun aktivitas mekanikalnya(kontraksi). Pada umumnya,ini akan mencapai arrest pada fase diastole.

Dengan teknik ini, proses perfusi myocard bisa dihambat/ditunda secara aman dalam waktu singkat sekitar 15-20 menit. Ini juga didukung oleh kemampuan yang cukup unik dari metabolisme anaerobic sel-sel jantung. Karena dengan cadangan adenosine triphosphate (ATP) yang diproduksi oleh metabolisme anaerob cukup untuk menopang kebutuhan sel dalam interval waktu singkat tersebut dimana jantung benar-benar arrest. Jika perfusi dari larutan kardioplegia tak terdistribusi dengan baik, maka  kontraksi atau ventricular fibrillation akan  muncul sebelum waktunya(walaupun ada beberapa faktor lainnya) sehingga akan dengan cepat mengurangi cadangan energi sel jantung.

c. Jenis Larutan

Larutan Cardioplegia terdiri dari 2 jenis yaitu yang intracellular dan extracellular, dimana yang intracellular mengandung sodium yang rendah diikuti kalsium yang rendah atau tidak mengandung kalsium sama sekali, banyak dipakai di Eropa, sedangkan yang extracellular mengandung konsentrasi sodium, kalsium dan magnesium yang lebih tinggi.

Umumnya dalam kardioplegia kadar Kalium tidak melebihi 40 meq/L, sedikit hipertonis untuk mencegah edema miokard (315-350 mosm), dan untuk mencegah asidosis metabolikàcedera selà menggunakan buffer agar pH sedikit alkali(7,6-7,8)

d. Metode Pemberian Cardioplegic Solutions.

Teknik pemberian Cardioplegic bias dilihat berdasarkan “perfusate” (blood vs. crystalloid), duration (continuous vs. intermittent), route (antegrade vs. retrograde), temperature (warm vs. cold), and additives

Jadi dari zat pelarut komposisi cardioplegia maka cardioplegic solutions dibagi menjadi:

  • crystalloid cardioplegia
  1. Lebih cenderung digunakan pada pediatric ataupun kasus PJB dimana waktu cross clamp kurang dari 1 jam
  2. Simple circuit dan low cost
  3. Less oxygen carrying
  4. Bila diberikan dalam jumlah besar resiko untuk hemodelusi berat
  • blood cardioplegia.
  1. Dimana keuntungan darah yaitu darah mempunyai kapasitas pembawa oxygen lebih besar dibandingkan crystaloid,
  2. buffers yang alami yaitu hemoglobin,
  3. Merupakan pembawa substrate metabolic dan free radical scavengers yang alami
  4. Darah juga meningkatkan rheologic dan oncotic, sehingga mencegah myocardia edema
  5. Dibeberapa referensi menyebutkan bahwa blood kardioplegia lebih efektif pada kondisi long cross clamping (> 1 jam)
  6. Butuh Potasium yang lebih tinggi dibandingkan dengan cristaloid karena akan dimix dengan darah. Biasanya rasionya 4:1(yang biasa dipakai dalam protocol harkit), 5:1

These solutions(crystalloid and blood) are administered most frequently under hypothermic conditions.

Prosedur infus kardioplegia:

  • Antegrade:

n      Merupakan pendekatan yang pertama dan diberikan lewat ostium valsava coronary di aorta. Ini diberikan dengan pressure line 50-90mmHg

n      Kelemahannya :

(1) dapat membuat ruptur plak atherosklerotik, diseksi aorta

(2) pada aorta insufisiensiàaliran tak adekuat,

(3) kateter dapat menyebabkan aorta terbuka pada tempat insersi terutama pada yang berdinding tipis atau dilatasi post stenosis

  • Retrograde

n      Melalui sinus coronaries diberikan dengan pressure line 30-50 mmHg

Arah aliran dari vena-capiler ke arteri keluar di aorta so harus ada ventingnya

n      Keuntungannya

(1) distribusi cardioplegia pada bagian distal dengan obstruksi atau oklusi arteri koroner,

(2) mencegah kanulasi langsung ostium yang dapat menjadi cedera trauma dan stenosis,

(3) mencegah debris dan emboli dari atheroma pada graft vena ketika redo

n      Kerugiannya:

(1) lebih lambat dalm mencapai diastolic arrest

(2) kadang-kadang sulit memasukkanya secara buta,

(3) mudah terdislokasi ke atrium kanan meskipun menggunakan ballon-tipped catheter,

(4) cedera karena trauma dan perforasi serta ruptur great cardia vein pada pasien usia tua dan

(5) perfusi yang tidak adekuat terhadap ventrikel kanan dan septum posterior ventrikel.

Jenis temperatur Blood Cardiplegia dari cara penggunaannya:

1. Cold Blood Cardioplegia

  • Adalah yang paling banyak dipakai di AS
  • Terdiri dari kombinasi darah sehingga dapat menurunkan kalsium dan KCl
  • pH sekitar 7,8 dan kadar kalium untuk menghentikan jantung sekitar 30 meq/L.
  • Rasio yang dipakai dengan kristaloid adalah 8:1, 4:1 dan 2:1, dengan hematokrit antara 27, 24 dan 20.
  • Suhu antara 4 – 12˚C

Keuntungannya a.l:

  • Menghasilkan lingkungan teroksigenasi
  • Intermittent oksigenasi selama jantung berhenti
  • Mengcegah hemodilusi walaupun cardioplegia dalam jumlah banyak dipakai
  • Kapasitas buffer yang sangat baik
  • Sifat osmotik yang baik
  • Komposisi elektrolit dan pH fisiologis
  • Mengandung antioksidan alami dan scavenger radikal bebas
  • Lebih sederhana persiapannya

2. Warm Blood Cardioplegia

  • Adalah normothermic
  • 1986 Teoh dkkà hotshot sebelum crossclamp dibuka mempercepat perbaikan metabolisme miokard
  • 1991 Lichtenstein dkkà membandingkan dengan cold blood cardioplegia angka kematian 0,9% : 2,2%, 96% kembali spontan ketika reperfusi, 7% menggunakan IABP, 6% infark perioperatif, 3% tidak membaik
  • Martin dkkà pada warm blood cardioplegia dibanding cold crystaloid ternyata tak ada perbedaan yang signifikan, sedang defisit neurologik permanen 3x lipat pada warm blood

3. Tepid Blood Cardioplegia

  • Menurut Hayashida dkk penggunaan tepid blood cardioplegia dibanding cold dan warm pada CABG ternyata lebih efektif dalam menurunkan pelepasan asam laktat.

e. Mekanisme Teknis Proteksi Myocard dengan Cardioplegia

  • Mechanical arrest (potassium-induced) will reduce oxygen consumption by 80%
  • Hypothermia will reduce consumption by another 10-15%
  • Aerobic metabolism can be maintainted with oxygenated cardioplegia
  • Hypothermic arrest is sustained with readministration every 15-30 minutes
  • Prevent myocardial rewarming with systemic hypothermia, aortic and ventricular vents, and caval occlusion
  • Reperfusion should be controlled, using warm, hypocalcemic alkaline cardioplegia. This approach combats intracellular acidosis and rapid calcium infusion injury

Adapun strategi untuk mengurangi tingkat keparahan ischemia selama CPB dan mengefektifkan manfaat kardioplegia yaitu :

  1. Asistole secara cepat setelah memasukan cardioplegia
  2. Menghindari distensi jantung dengan menggunakan kanula venting

f. Komposisi Cardioplegia

  • Buffers such as THAM, histidine, and NaHCO3 form a slightly alkaline solution for reperfusion that can counteract intracellular acidosis. Atau dengan menggunakan penambahan Bichnat dan bahkan darah(pada blood cardioplegic) juga merupakan buffer alami
  • Small amounts of calcium (0.1-0.5 mM/L) restores calcium that has been chelated by citrate
  • High Potassium concentrations range from 10-25 mM/L, with the first dose being the highest.
  • sedikit hipertonis untuk mencegah edema miokard (315-350 mosm),
  • dan untuk mencegah asidosis metabolikàcedera selà menggunakan buffer agar pH sedikit alkali(7,6-7,8)
  • Komposisi lainnya seperti Mg berfunsi untuk menginduksi cardiac arrest, calsium untuk stabilisasi integritas membrane sel dan mempertahankan kontraktilitas
  • Other substrates are being evaluated, including allopurinal, SOD, deferoxamine, adenosine, nucleoside transport inhibitors, and potassium-channel openers (di Harkit jarang digunakan)

Sedang protocol RS PJNHK

  • Clear Cardioplegia, dengan komposisi :
  1. Ringer solution 500 ml
  2. Cardioplegia St Thomas 10 mL
  3. Bichnat 5 mEq

Dengan cara pemberian initial dose 20 mL/Kg diberikan selama 2 menit, dan berikan dosis maintenance dengan dosis 10 mL/Kg secara intermiten 20 menit

  • Blood Cardioplegia, dengan komposisi :
  1. Konsentrasi Kalium Tinggi (CPS I) sebagai initial dose :
    1. RL 500 mL
    2. Cardioplegia St Thomas 40 mL
    3. Bichnat 30 mEq
    4. Konsentrasi Kalium Rendah (CPS II) sebagai maintenance dose :
    1. RL 500 mL
    2. Cardioplegia St Thomas 20 mL
    3. Bichnat 30 mEq

Dengan cara pemberian initial dose 20 mL/Kg diberikan selama 4 menit, dan berikan dosis maintenance dengan dosis 10 mL/Kg secara intermiten 20 menit di sesuaikan dengan teknik pemberian cardioplegia

Jadi prinsip yang digunakan untuk meramu kardioplegia :

    1. Hiperkalemia
    2. Hipotermia
    3. Hipocalsemia
    4. Hiperosmolar
    5. Buffer pH
    6. Komponen2 lainya

Neonates and Children
· Children older than 2 months have similar myocardial physiology to adults
· The neonatal myocardium, however, is different in several ways
· Hypoxia is more easily tolerated
· There are greater glycogen stores and more amino acid utilization
· ATP breakdown is slower due to deficiency in 5′ nucleotidase
· Multidose cardioplegia is disadvantageous
· Cyanosis may worsen resistance to ischemia
· Amino acid substrate enhancement is beneficial

About ida simanjuntak

i'm a perfusionist

Diskusi

Belum ada komentar.

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s

%d blogger menyukai ini: